Ηπατίτιδα C: Οι θεραπείες που εκριζώνουν τη νόσο

Η χρόνια λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες χρόνιας ηπατοπάθειας παγκοσμίως, καθώς υπολογίζεται πως περισσότερο από 71 εκατομμύρια άνθρωποι αποτελούν φορείς της νόσου. Η φυσική πορεία της HCV λοίμωξης διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο, καθώς μπορεί να προκαλέσει από ήπια νέκρωση και φλεγμονή μέχρι σοβαρή ενδοηπατική ίνωση, κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ).

Πώς μεταδίδεται

Η HCV λοίμωξη μεταδίδεται μέσω μετάγγισης μολυσμένων παραγώγων αίματος (μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων, πλάσματος κ.λπ.) ή μέσω χρήσης μολυσμένης σύριγγας σε ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών. Η σεξουαλική επαφή με φορέα θετικό στον HCV αποτελεί σπάνια αιτία μετάδοσης της νόσου. Δύσκολη θεωρείται επίσης η μόλυνση του εμβρύου από HCV θετική μητέρα, τόσο κατά την ενδομήτρια ζωή όσο και κατά τον τοκετό, ενώ ο θηλασμός δεν θεωρείται πηγή μετάδοσης του ιού από τη μητέρα στο παιδί.

Οι απαραίτητες εξετάσεις

Η πιθανή μόλυνση από τον HCV ελέγχεται μέσω της ανίχνευσης αντισωμάτων (αντί-HCV) στο αίμα του εξεταζόμενου ασθενούς, αλλά η πλήρης επιβεβαίωση γίνεται μέσω της ανεύρεσης του γενετικού υλικού του HCV (HCV-RNA) στο αίμα του ασθενούς. Σε αυτή την περίπτωση ακολουθεί ο προσδιορισμός του γονοτύπου του HCV. Το τελευταίο είναι απαραίτητο καθώς από τον γονότυπο θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό και η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Η αντιμετώπιση

Παλαιότερα η λοίμωξη από τον ιό HCV αντιμετωπιζόταν με τη συνδυαστική χορήγηση εβδομαδιαίων υποδόριων ενέσεων ιντερφερόνης (πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη) και καθημερινής λήψης δισκίων ριμπαβιρίνης. Η διάρκεια θεραπείας κυμαινόταν από 6-12 μήνες ανάλογα με τον γονότυπο με φτωχά δυστυχώς αποτελέσματα, ενώ οι παρενέργειες ήταν πολλές και ενίοτε σοβαρές. Τα τελευταία χρόνια έχει συντελεστεί μια επανάσταση στην αντιμετώπιση της HCV λοίμωξης. Οι θεραπείες δεν συμπεριλαμβάνουν τις ενέσεις ιντερφερόνης αλλά μόνο λήψη δισκίων, που στις περισσότερες περιπτώσεις η δοσολογία τους είναι ένα χάπι ημερησίως. Η διάρκεια θεραπείας κυμαίνεται από 2 έως 3 μήνες και η πιθανότητα κάθαρσης του ιού ξεπερνά το 95%. Να επισημάνουμε ότι με τον όρο «κάθαρση» εννοούμε την πλήρη και οριστική εξαφάνιση του ιού και όχι απλώς την καταστολή του, όπως ισχύει για τις θεραπείες της χρόνιας ηπατίτιδας Β. Ένα σημαντικό σημείο είναι ότι οι νέες αυτές θεραπείες είναι πάρα πολύ καλά ανεκτές, καθώς δεν έχουν παρενέργειες ή είναι τόσο ήπιες που πρακτικά δύσκολα γίνονται αντιληπτές.

Οι εγκεκριμένες παγκοσμίως από του στόματος θεραπείες είναι τέσσερις. Οι φαρμακευτικές ουσίες που χορηγούνται για τη θεραπεία της HCV λοίμωξης είναι οι ακόλουθες: α) Sofosbuvir/Velpatasvir: 1 χάπι ημερησίως, σε όλους τους γονοτύπους HCV, β) Glecaprevir/Pibrentasvir: 3 χάπια μαζί ημερησίως, σε όλους τους γονοτύπους HCV, γ) Gazoprevir/Elbasvir: 1 χάπι ημερησίως, μόνο σε ασθενείς με γονότυπο 1 ή 4 και δ) Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir: 1 χάπι ημερησίως, Σε όλους τους γονοτύπους – δίνεται μόνο ως 2ης γραμμής φάρμακο στη σπάνια περίπτωση αποτυχίας σε αγωγή με 1 από τα παραπάνω 3 σκευάσματα.

Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τον γονότυπο του ιού, ενώ η διάρκεια θεραπείας (2 ή 3 μήνες) εξαρτάται α) από το αν έχει λάβει στο παρελθόν ο ασθενής αποτυχημένη θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη, β) από τον γονότυπο και γ) από τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης που έχει προκαλέσει ο ιός. Ως σοβαρή ηπατική βλάβη χαρακτηρίζεται η προχωρημένη ηπατική ίνωση (παρουσία εκτεταμένων ουλών στο ηπατικό παρέγχυμα) και η κίρρωση του ήπατος (εκτεταμένες ουλές και αναγεννητικοί όζοι). Ανιχνεύονται με τη διενέργεια ελαστογραφίας ήπατος, μιας μη επεμβατικής μεθόδου που προσομοιάζει του υπερηχογραφήματος και είναι εύκολη στην εκτέλεσή της. Συνεπώς, λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω ο θεράπων ιατρός θα αποφασίσει ποιο από τα τέσσερα διαθέσιμα φάρμακα θα επιλέξει και για πόσο χρονικό διάστημα θα τα χορηγήσει.

Τι ισχύει στην Ελλάδα

Στη χώρα μας τα φάρμακα έναντι της HCV λοίμωξης διατίθενται στους ασθενείς δωρεάν από τον ΕΟΠΥΥ. Λόγω όμως του υψηλού κόστους των φαρμάκων είναι απαραίτητη η κατάθεση ηλεκτρονικού φακέλου από τον θεράποντα ιατρό για κάθε ασθενή υποψήφιο προς έναρξη θεραπείας. Η διαδικασία είναι απλή και απαραίτητα στοιχεία αποτελούν το ιϊκό φορτίο του ιού (HCV-RNA), ο γονότυπος, βιοχημικές εξετάσεις, και σε περίπτωση σοβαρής ηπατικής βλάβης επιβεβαίωση με ελαστογραφία ήπατος. Ο κατατιθέμενος ηλεκτρονικός φάκελος εξετάζεται από επιτροπή του ΕΟΠΥΥ, και μετά από θετική απάντηση ο ασθενής μπορεί να προμηθευτεί τα φάρμακα του από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ.

Λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων (>95% κάθαρση του ιού), την απουσία παρενεργειών, την εύκολη από του στόματος χορήγηση, τη μικρή διάρκεια θεραπείας και την πλήρη κάλυψη του κόστους από τον ΕΟΠΥΥ, καθίσταται σαφές ότι κάθε ασθενής με HCV λοίμωξη μπορεί και πρέπει να λάβει θεραπεία. Στόχος είναι η πλήρης εξάλειψη του ιού από τον παγκόσμιο πληθυσμό. Για να συμβεί, όμως, αυτό θα πρέπει πρώτα να εντοπιστούν οι ασθενείς που είναι φορείς του ιού. Δεδομένου ότι η HCV λοίμωξη δεν προκαλεί συμπτώματα παρά μόνο σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις (κίρρωση ήπατος ή ΗΚΚ), είναι αναγκαία η ευαισθητοποίηση προκειμένου να υπάρξει προληπτικός έλεγχος των ατόμων που χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου να φέρουν τον ιό. Έτσι, χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών, τρόφιμοι σε φυλακές, άτομα που έχουν λάβει μεταγγίσεις πριν το 1991 (τότε πρωτοξεκίνησε ο έλεγχος για πιθανή μόλυνση από τον ιό HCV των παραγώγων αίματος πριν τη μετάγγιση τους σε κάποιον ασθενή), ασθενείς θετικοί στον ιό HIV και ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση.

Συμπερασματικά, η ευαισθητοποίηση των ιατρών και των ασθενών, η ενημέρωση για τις νέες θεραπείες και ο προληπτικός έλεγχος των ομάδων υψηλού κινδύνου, μπορούν να συμβάλουν στην έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία των ασθενών με HCV. Με δεδομένη την υψηλή αποτελεσματικότητα των νέων θεραπειών, η εξάλειψη του ιού ακόμα και σε παγκόσμιο επίπεδο αποτελεί πλέον έναν αρκετά ρεαλιστικό στόχο.

* Ο Δρ. Δημήτριος Καραγιαννάκης  είναι MD, PhD Ειδικός Παθολόγος-Ηπατολόγος, Ακαδημαϊκός Υπότροφος ΕΚΠΑ και Αναπληρωτής Διευθυντής της Γ’ Παθολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Metropolitan General